物理降温不再推荐应用于发热患儿

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  　 发热是儿科门诊最常见的症状之一，其中有很大一部分是由自限**毒感染引起的，也有一部分是由严重的细菌感染引起的，还有相当一部分儿童经过详细的诊断后依旧找不到原因的，最终很难鉴别清，是单纯的病毒感染还是致命的细菌感染。

　　不仅如此，更重要的是，在发热的过程中会有一小部分孩子发生严重状态，而热性惊厥就是最常见的严重状态之一，不论是单纯性的还是复杂性的，表现出来的都是令人担忧的紧急状况！正是基于这样的缘由，不论是大夫还是家长对发热都不敢掉以轻心！
　　多少年来有一条不成文的规矩在医生和家长中间流传：当体温得不到及时下降就会导致热性惊厥（俗称“抽风”）的发生。所以包括医生在内，普遍认为每当体温超过38.5℃以上时，要尽快服用退热药降温。所以三十年来，每一个发热的孩子我都会叮嘱家长注意监测体温的变化防止抽风的发生。不仅如此，我还告诉家长每当体温超过摄氏38.5℃时都要尽快服用退热药，若服药后体温下降慢，还建议家长有条件的可以洗温水浴帮助降温。
　　今年四月底我们国家出台了《中国0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》，最近我也有幸听了相关专家讲座的2013年5月版英国的《Nice儿童发热指南（5岁以下）》和《热性惊厥的处理》（中国人民解放军第202医院马学梅），知道了退热和防止抽风的新观念，可以说有一些颠覆性的变化。
　　首先，退热药并不能预防热性惊厥，也不可作预防性应用。所以也不主张体温三十八度五以上就积极给孩子服用退热药。
　　第二，退热的目的是为了提高孩子的舒适度。当孩子体温已超过三十八度五，精神仍然非常好，没有不适表现时，是不需要用退热的；当孩子体温并未达到三十八度五，可精神不佳，有疲惫、疼痛等不适感时，可给予及时服用退热药；当服用退热药后并未改善孩子的不适时，就应考虑换用其他药物。不能只是为了退热而服用退热药。
　　第三，当孩子的体温增高引起家长过度焦虑时，也作为一个应用退热药的因素，要加以考虑。
　　第四，物理降温（温水擦浴或者冰敷、酒精擦身等）不再推荐应用。温水擦浴虽会有助于体温下降，却会增加孩子的不适，所以建议不用最好；冰敷并不能降温，还会引起寒颤、鸡皮疙瘩、哭闹等新的不适，也不推荐使用；酒精擦浴更有很多问题也不推荐使用。
　　第五，发热儿童不应不穿衣服，也不应穿衣服过多。
　　第六，不能用发热的高度和发热的持续时间来判断病情的危重程度。也不能根据应用退热药后体温下降的快慢和程度来判断疾病的危重程度。要根据年龄，结合精神反应、呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和外周经皮血氧饱和度，有无咳嗽、吐泻、皮疹等伴随症状来综合判断。
　　1.六月龄以上儿童请勿单独使用体温的高低这一标准来鉴别危重。
　　2.发现3-6月龄儿童体温摄氏39度或以上时则可判断至少中危。
　　3.发现3月龄以下儿童体温为摄氏38度或以上时则可判断高危。
　　4.发热患儿存在心动过速则可判断至少中危。


　　鉴别心动过速的标准：

　　年龄                      心率
　　小于12月龄          大于160次/分
　　1-2岁                  大于150次/分
　　2-5岁                  大于140次/分
　　5.请勿使用发热持续时间来判断危重程度，但发热至少5天以上应考虑川崎病。
　　第七，糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热。
　　第八，退热药仍首推对乙酰氨基酚和布洛芬，只是建议每次疾病过程中选用一种就行，不推荐两者交替应用或联合应用。两者联合或交替应用退热效果比单用一种要好，但孩子的舒适度低，所以不推荐使用。两者的退热效果和安全性相似。对乙酰氨基酚大于等于两个月的婴儿即可应用，当体温超过摄氏三十八度二或者因发热引起不适时即可按每公斤体重每次15毫克服用，两次退热药之间要间隔6小时。大于等于六个月的婴幼儿对乙酰氨基酚和布洛芬均可选用，布洛芬按每公斤体重每次10毫克用量，两次退热药之间要间隔6-8小时。
　　第九，热性惊厥绝大多数预后良好，目前尚未发现导致儿童智力下降、学业成绩不良或者神经认知以及行为异常的。动物实验已经证明，高热诱导幼鼠发生热性惊厥后，测试并未发现明显的认知和行为缺陷。
　　研究表明首次发生热性惊厥的孩子有2%～7.5%的将来会发生癫痫。预防用药可减少热性惊厥的复发，但不良反应的发生率高达30%，同时尚无证据表明，预防用药能减少远期癫痫的发生率。
　　所以目前欧美国家关于热性惊厥的指南，并不推荐预防用药，不论短期用药还是长期用药。
　　可临床上确实有一部分孩子每次发热都会发生惊厥，家长非常紧张，坐卧不安，对于这类孩子以及已经发生过5次以上，或者每次发作持续时间都超过15分钟以上的，或者每次发热发生两次或两次以上的，在和家长充分沟通的情况下，可选择性地在孩子发烧期间预防性地服用安定，按每天每公斤体重1毫克，分三次服用，服用时间为2-3天；或者服用至体温恢复正常再停用。因发作多是在发热的头24小时内发生，也有主张只在发热初期的24小时内服用或直肠注入的。若这种短期用药预防效果不好的，还可以长期口服苯巴比妥或者丙戊酸钠预防，用药时间为1-2年。需要强调的仍是这种预防只能阻止热性惊厥的复发，并不能降低远期癫痫的发生率。所以要充分权衡利弊。
　　第十，我国的指南中有如下说明：“推荐意见和推荐强度基于有相对普遍指导意义的证据，临床医生不可拘泥于指南的推荐意见和推荐强度，对急性发热的个体儿童进行诊断和处理。”。Nice指南中则强调发热时“以患者为中心的护理”。
　　作为一名基层医生，对上述的理念还需要在今后的医疗实践中再摸索和体验。为了孩子，也要设法多向家长宣教，多和家长沟通，争取家长的积极配合。

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